伴随着半导体超大规模集成电路、芯片超微化和电脑技术的快速发展，助听器突破了体积的限制，内有黄豆大小芯片的耳内式定制助听器已成为世界助听器使用者的主角，2000年美国耳内式定制助听器使用者占有率已超过85%，而在我国从1996年开始，耳内式定制助听器每年都有以300%以上的超常速度递升，有关专家预计，耳内式定制助听器在21世纪初将成为我国耳聋患者的主要款式。那么，耳内式助听器与耳背式助听器相比有无优越之处，本文从耳聋患者的听力损失程度、佩戴助听器后的声场测听、助听器的声学性能、真耳测试及言语测听几个方面对功率相似的二类款式的助听器进行比较。以发现二类助听器的各自的优越性和差异之处。
一、资料与方法
(一)临床资料
耳内式助听器101耳耳聋患者中，平均听力损失(500HZ、1000 HZ、2000 HZ、4000 HZ)＜85dBHL，感音神经性聋80例(耳)，混合性聋21例(耳)，年龄16-60(35.16(16.75)岁。耳背式助听器101耳耳聋患者中，平均听力损失(同上)＜85dBHL，感音神经性聋91例(耳)、混合性聋10例(耳)，年龄16-60(37.33(13.03)岁。
(二)测试方法
1.采用GSI-16纯音测听仪和声场测试系统，对使用(101只)耳内式助听器、(101只)耳背式助听器的耳聋患者，进行裸耳纯音听阈测试和佩戴助听器后的声场测试。
2.应用FONIX-6500-C助听器分析仪，采用HA-1和HA-2耦合腔、测试地点在本底噪声＜30dB(A)的静室，分别对101只耳内式助听器和101只耳背式助听器进行频响曲线等性能测试。
3.应用FONIX-6500-C真耳介入增益测试系统，在本底噪声＜30dB(A)静室条件下校准，受试耳距离声源30cm、角度为450(外耳道长轴与声源中点延线的夹角)，高度与声源(扬声器)中点平行，检测者固定一个位置，以免改变声场，将拾音细硅胶管轻轻放入测试耳的外耳道，深度为耳内式或耳背式助听器耳模的长度再加0.5cm，调整6500-C测量仪使其声源输出的声压级为70dBSPL复合声，分别对74耳耳背式助听器使用者和36耳耳内式助听器使用者，裸耳时的外耳道共振峰曲线和戴助听器后的外耳道共振峰曲线进行测试。
4.参照全国残疾人康复工作办公室《聋儿听觉言语康复评估标准方法》，测试材料选用单音节词20个和双音节词20个。声源距患者1米，并与患者助听器在同一水平面，声源与佩戴助听器耳成450角的位置，声音强度控制在50-70dBHL，测试地点在本底噪声＜30dB(A)的静室进行。采用听说复述法(开放法)和听话识图法(闭合法)分别对32耳耳内式助听器使用者和30耳耳背式助听器使用者，进行裸耳和佩戴助听器后的言语测试。
(三)统计学处理
应用统计分析软件包SPSS9.0对数据进行完全随机设计t检验。
二、结果
(一)101耳耳内式与101耳耳背式助听器耳聋患者佩戴助听器前裸耳听阈与佩戴助听器后声场听阈比较(见表1、表2)
表1 耳内式(101耳)与耳背式(101耳)助听器使用者裸耳、助听后听阈比较
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频率 |
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助听前(±S) |
|
助听后(±S) |
|
耳背式dB(HL) |
耳内式dB(HL) |
耳背式dB(HL) |
耳内式dB(HL) |
|
250HZ |
54.65±15.50 |
55.54±12.35 |
34.11±10.40 |
33.17±9.64 |
|
500HZ |
57.92±13.23 |
57.87±10.54 |
34.80±8.39 |
34.75±7.89 |
|
1000HZ |
64.11±13.94 |
64.01±10.65 |
31.83±8.57 |
36.78±8.20** |
|
2000HZ |
66.98±11.62 |
62.72±12.64* |
33.32±8.84 |
32.03±10.20 |
|
4000HZ |
74.36±16.77 |
64.34±14.73** |
41.63±13.84 |
33.61±12.21** |
同耳背式相比：*P＜0.05**P＜0.01
分析表1裸耳纯音测听，250Hz、500Hz、1000Hz耳背式与耳内式助听器使用者听力程度无显著性差异(P＞0.05)，2000Hz、4000Hz处耳背式、耳内式助听器使用者的听力损失程度有显著性差异(P＜0.05)。
为了比较耳内式助听器与耳背式助听器佩戴后的听力补偿效果，分别计算每耳佩戴助听器前后听阈的差值(即助听器的功能增益)。101耳耳内式与101耳耳背式助听器使用者佩戴助听器后声场听力补偿(功能增益)比较(见表2)
表2耳内式与耳背式助听器听力补偿(功能增益)比较(±S)
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组别 |
250Hz |
500Hz |
1000Hz |
2000Hz |
4000Hz |
|
耳背式 |
20.54±12.69 |
23.12±12.39 |
32.28±12.86 |
33.66±9.80 |
32.72±13.97 |
|
耳内式 |
22.38±10.21 |
23.19±10.10 |
27.23±9.28** |
30.69±10.68* |
30.69±11.81 |
同耳背式相比：*P＜0.05**P＜0.01
分析表2显示：250Hz、500Hz、4000Hz频率上，两种助听器无显著差异，1000Hz、2000Hz频率上两者有显著差异(P＜0.05)，在1000Hz频率上耳背式助听器的补偿能力优于耳内式助听器(p＜0.01)。
(二)耳内式与耳背式助听器使用者单音节词言语测听效果比较(见表3)
表3耳内式与耳背式助听器单音节词(正确回答个数)(±S)测听效果比较
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组别 |
耳数 |
开放式 |
闭合式 |
|
未助听 |
助听后 |
未助听 |
助听后 |
|
耳内式 |
32 |
4.69±5.47 |
14.67±4.95 |
6.97±6.83 |
18.09±2.69 |
|
耳背式 |
30 |
4.17±5.63 |
14.50±3.54 |
7.07±6.31 |
18.40±2.08 |
分析结果显示：在单音节词测听效果上，两种助听器间无显著差异(P＞0.05)。
(三)耳内式与耳背式助听器使用者双音节词测听效果比较(见表4)
表4耳内式与耳背式助听器双音节词(正确回答个数)(±S)测听效果比较
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组别 |
耳数 |
开放式 |
闭合式 |
|
未助听 |
助听后 |
未助听 |
助听后 |
|
耳内式 |
32 |
4.66±5.32 |
16.12±3.81 |
8.06±7.44 |
18.91±1.79 |
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耳背式 |
30 |
4.23±5.12 |
14.97±3.48 |
8.10±7.47 |
19.10±1.75 |
分析结果显示：在双音节词测听效果上，两种助听器间无显著差异(P＞0.05)。
(四)101只耳内式与101只耳背式助听器频响曲线图比较(见图1、图2)
图1101只耳内式助听器的三种频响曲线
图2101只耳背式助听器的二种频响曲线图----图2A占95%、图2B占5%
分析结果显示：在听力损失＜85dB(HL)的耳聋患者的适配助听器中，耳背式助听器的声增益大于耳内式助听器，80%耳背式助听器的峰值增益位于1000HZ处，峰值增益为75dBSPL，20%位于2000Hz-4000Hz；80%的耳内式助听器的峰值增益位于2000Hz-5000Hz，峰值增益为60dBSPL，20%位于1000Hz处。
(五)耳内式与耳背式助听器使用者裸耳、佩戴助听器后外耳道共振峰值比较(见表5)
表5耳内式与耳背式助听器使用者外耳道共振峰值比较(±S)
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组别 |
耳数 |
裸耳(Hz) |
佩戴助听器后的共振峰(Hz) |
助听器佩戴前、后差值(Hz) |
|
耳背式 |
74 |
3316.93±1154.84 |
2652.70±637.15 |
676.15±1181.56 |
|
耳内式 |
36 |
2673.69±602.89**2740.75±597.34 |
-67.17± |
401.58** |
同耳背式相比：**P＜0.01
分析结果显示：佩戴助听器后的共振峰值两者无显著差异，助听器佩戴前、后差值有极显著差异。
三、讨论
(一)本文对功率相似的耳背式和耳内式助听器的助听效果及性能进行测试比较，表1耳内式和耳背式助听器使用者裸耳听阈结果显示，在2000、4000Hz处耳背式、耳内式助听器使用者的听力损失程度有显著性差异(P＜0.05)；表2 助听器功能增益结果显示在1000、2000Hz频率上两类助听器有显著差异(P＜0.05)；表3、4言语测听结果分析，两类助听器的言语测听结果无显著性差异(P＞0.05)。作者认为言语测听结果与裸耳听阈以及助听器功能增益的矛盾说明，听力提高的程度并不能完全代表言语的可懂度。因为纯音测听、声场测听、真耳测试的测试音分别采用纯音、啭音和复合音来进行测试，并不能代表耳聋患者助听器佩戴后言语的可懂度和分辨率如何，只代表听力提高的程度。对于满意的言语识别或分辨率并非言语声波中的任何一部分都是必不可少的，言语声波的声学特征并不是用于言语识别的****有效的根据。总的言语环境——上、下文关系是会影响识别的。双音节词得分往往高于单词的分别率得分即是一个证明。助听器佩戴的最终目的是为了改善听力，提高对言语的分辨率和可懂度。因此，佩戴助听器后言语分辨能力提高的程度，是判断助听器效果的最直接的依据。但言语测听受耳聋患者文化水平、方言、听力损失是语后聋还是语前聋及听力损失的程度等诸多因素的影响。
(二)表5示74耳耳背式助听器使用者，裸耳共振峰值为3316.93±1154.84HZ、佩戴助听器后的外耳道共振峰为2652.70±637.15HZ，发生了外耳道共振峰的前移，前移的幅度为676.15±1181.56HZ，与Northem JI，Curran JR的研究结果1000Hz有差异；36耳耳内式助听器裸耳外耳道共振峰值为2673.69±602.89HZ，佩戴助听器后的外耳道共振峰值为2740.75±597.34Hz，与Northem JI，Curran JR的研究结果2000Hz较为接近，发生了外耳道共振峰的后移，后移的幅度为67.17±401.58HZ。由实验结果可知，无论耳背式助听器还是耳内式助听器都有会造成外耳道共振峰的改变，耳内式助听器较耳背式助听器造成的改变较小，这一点与耳聋患者的主观感觉相一致，故耳内式助听器使用者较易适应助听器的佩戴。
(三)图1、图2示耳背式助听器最高峰值增益频率点多数在1000HZ处，峰值声增益达75dBSPL，而耳内式助听器的最高峰值增益频率点多数在2000-4000HZ，峰值声增益达60dBSPL，这与各自线路的应用与助听器的结构有关。由于耳内式助听器的声增益较低，因此，适用于听力损失＜85dBHL的耳聋患者。一般耳背式助听器都有五个共振峰：1.第1峰约在1000HZ处，由声管共振引起；2.第2峰约在2500HZ处，由受话器共振引起；3.第3峰约在3600HZ处，由声管共振引起；4.第4峰约在4800HZ处，由声管共振引起；5.第5峰约在6000HZ处，由受话器共振引起。耳内式助听器由于声管的缺失，故其一般有二个共振峰，约2500HZ与6000HZ处，由受话器共振引起。这些共振谱峰的确切位置还与助听器的线路、受话器的大小、声管的长度和直径有关。这些谱峰往往是耳聋患者抱怨助听器音质不自然、音色尖涩的主要原因，可以通过在耳模或传声途径中加入阻尼子加以克服。
(四)耳背式助听器由助听器、耳模及外耳道的一部分构成一个“助听系统”；而耳内式助听器是助听器、耳廓及外耳道的一部分构成一个“助听系统”。二者之间无论是利用助听器分析仪6500-C进行助听器的性能测试，还是佩戴在患者的耳廓背后或佩戴在耳甲或耳道都有很大的区别。对于耳背式助听器进行性能测试时，只是对“助听系统”的一部分进行了测试，而缺失了耳模这一部分。对于耳内式助听器则实际包括了耳模及助听器两个部分。耳廓在正常人的听觉生理中起着集声和滤波的作用。而对于耳背式助听器而言，耳廓只有一个支架的作用，耳内式助听器则不然，不同类型耳内式助听器所占耳甲腔和耳道的解剖位置不同，且麦克风的位置也不同，即使同一类型的耳内式助听器的麦克风位置由于患者耳甲解剖上的差异也有所不同。如ITE常用位平均声增益为6.460.95dB、ITC常用位为6.90±1.52dB、CIC常用位为9.15±1.63dB。示耳内式助听器使用者由于耳廓的作用在助听器无输出的状态下有一定的声增益，而耳背式助听器无此作用。
(五)通过对101耳耳背式助听器与101耳耳内式助听器选配的观察，耳背式助听器有较大的声增益，可适合不同程度的听力损失，且不受年龄因素的影响，而耳内式助听器一般适合16-60岁年龄段的耳聋患者。
综合观察101耳耳背式与101耳耳内式助听器使用者的听力损失，声场测听、真耳测试及言语测听结果，耳内式助听器与耳背式助听器的助听性能只是款式的不同，在助听效果上没有太大的区别，言语测听结果显示两类助听器无显著性差异。耳内式助听器只是有其隐蔽性、对外耳的声学特性改变较小并可利用耳廓的声学特性增强其助听效果，较为符合耳聋患者及其亲属的羞涩心理。
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